operatia tip pereyra cu ms piramidali

Din cele scrise in capitolele anterioare, ideea de baza care guverneaza SUI este ca in afara de distrugerea sfincterului vezical, celelalte tipuri de SUI sunt curabile,sau cel putin au o perioada foarte lunga de ameliorarea a SUI atunci cand se practica operatia tip Pereyra cu colposuspensie la ms piramidali Acestia se dezinsera de pe simfiza pubiana,pastrand legatura cu dreptii abdominali.Folosirea ms piramidali pentru ancorarea jonctiunii vesico-uretrale are o explicatie filogenetica,la marsupiale ms piramidali sunt dezvoltati iar pe scara filogenetica ,la om au devenit inutili,fiind considerati o reminescenta atretica.NB.. .ms piramidali necesita o semitorsiune de 180 grade pentru a creste tonusul lor si a impiedica necroza in cazul torsiunii complete de 360 grade. Ideea a fost inspirata de un cumul de factori in momentul cand am observat ca postulatul lui GREEN se poate aplica in aceste cazuri si am imaginat o metoda care sa faca o colposuspensie mai mobila cu ms piramidali care se introduc in tunelul periuretral ptr a fi ancorati la joctiunea uretro -vezicala.Pentru reusita acestei operatii pledeaza faptul ca uretra, in 1/3 superioara impreuna cu sfincterul uretral formeaza o unitate embriológica si apoi in cursul dezvoltarii o unitate functionala.Cravasarea sau operatiile tip sling nu fac decat sa stranguleze uretra la nivelul 1/3 mediane aparand astfel mictiuni imposibile. Operatia imaginata de noi ,in opozitie cu autorii americani, se recomanda ca prima intentie in toate cazurile de pierdere a unghiului uretro -vezical si pierderea localizarii abdominale a jonctiunii uretro vezicale.De asemena in caz de recidiva indiferent de tipul operatiei anterioare recomandam operatia tip PEREYRA si colposuspensia la ms piramidali ca o solutie ideala.

operatia tip pereyra 4

Avantajele instrumentului folosit de noi -este flexibil si lung ,deci se poate folosi la orice tip constitutional si la obeze. Deasemenea se poate pastra un contact intim cu fata posterioara a simfizei in timpul introducerii. - este bont,inteparea vezicii este putin probabila,sangerareain spatiul RETZIUS este minima sau absenta. -poate fi introdus pe acelasi traseu de 2-3 ori ,daca se produce un incident ( rupera ancorajului peirjonctional). -poate fi rotit in orice directie si curbura lui poate fi corectata chiar in timpul strapungerii spatiului RETZIUS. -este ieftin si refolosibil. pentru fixare am folosit fire de VICRYL 1 care au avantajul de a fi foarte solide ,se resorb dupa un timp indelungat,dupa cosolidarea cicatricei ,por fi extrase ulterior cu usurinta datorita culorii mov ,in caz de mictiune dificila. 6.Strangerea firului este foarte importanta,ea se face de catre ajutor ,in timp ce operatorulimpinge joctiunea uretro-vezicala de jos in sus, asfel incat fixarea ei sa se faca la mijlocul fetei posterioare a simfizei,situatie care previne mictiunile dificile sau imposibile in post operator. 7.sutura vaginului si sutura tegumentului abdominal. In perioada postoperatorie specifice suntfolosirea sondei Foley transuretral si profilaxia infectiei urinare ascendente cu >Nolicin caps 2 /zi timp de 5 zile. Discutii O problema care ramine deschisa este cea a drenajukui vezical postoperator.Se pare ca drenajul suprapubian cu cateter vezical este superior celui transuretral fapt demonstrat de BERGMANN,pe o statistica de 57 cazuri operate cu aceasta tehnica .ceea ce concorda cu opinia noastra,Avantajele sunt multiple.starile febrile mai reduse, rata infectiilor urinare ascendente este mult diminuata ,reluarea mictiunilor spaontane este mai rapida(2)IN plus drenajul suprapubian nu necesita repunerea lui in caz de mictiuni imposibile.Prin simpla lui pensare se poate verifica calitatea actului mictional. Tehnica descrisa ni se pare extrem de simpla si eleganta in opozitie cu coloposuspensiile pe cale abdominala unde dilacerarea spatiului RETZIUS este importanta.De asemenea chiar BURCH a sezizat aparitia frecventa a prolapsului dupa operatia sa ,in special a enterocelului si a rectocelului,cu o frecventa de 7,7-66%(4).Dupa operatia BURCH apar frecvent si mictiuni dificile in cazurile cu uretra rigida,demonstrabila preoperator prin studii urodinamice (rezistenta uretrala mai mare de 0,10.Aceste cazuri trebuie excluse din indicatia de colposuspensie tip BURCH In ultimul an am operat 7 cazuri prin tehnica PEREYRA in 5 cazuri folosind procedeul combinat propus de ALESSANDRESCU.Mentionam ca in 6 cazuri au fost reinterventii dupa recidiva de SUI. Intr-un sigur caz am avur esec cu apratia SUI imediat postoperator,si aceasta la o pacienta cu SUI gradul 3 dupa clasificarea lui INGELMANN STROMBERG,in care probabil a fost vorba de o distructie a mecanismului de contentie vezicala.Cu exceptia acestui caz in celelate situatii rezulatele sunt foarte bune:nu am avut mictiuni imposibile in postoperator, dupa un an si chiar mai mult pacientele nu prezinta pirderi involuntare de urina.Unele paciente au intrat in menopauza fara sa reapara SUI,viata lor sexuala este satisfactorie. Desigur lotul este prea mic pentru trage concluzii definitive ,dar rezultatele sunt incurajatoare. Concluzii Tratamentul SUI este complex ,deseori interventia chirurgicala nu este sufucienta. Selectarea cazurilor pentru operatie constituie pilonul succesului .Rezultatele favorabile(corectarea SUI)variaza foarte mult de la autor la autor ,cu o subtantiala scadere dupa 5 ani. Tehnica PEREYRA cu micile artificii su cu instrumentarul propus de noi are cateva avantaje ,deloc de neglijat: traumatismul chirurgicala este minor tehnica efectuaindu-se in mare parte pe cale vaginala,poate fi efectuata per primam intentionem si constituie o solutie viabila in recidive, se poate combina cu corectarea prolapsului. In concluzie: instrumentul propuis de noi si micile artificii tehnice usuraeaza munca operatorului si confera securitate subiectului operat.

operatia pereyra 3

Mult practicate sunt si colposuspensiile retropubiene tip Marshall -Marchetti -Krantz(MMK)la pèriostul retropubian,BURCH la ligamentul ilio-pectineu si TURNER -WARWICK la muschii obturatori interni In cazuistica lui GREEN,interventia chirurgicala la cazurile de tip1.este urmata de rezultate excelente,daca se practica coloporafia anterioara cu plicatura tip KELLY,urmata in caz de recidiva de operatia MMK(94%reusita in cazuistica sa) La cazurile de tip 2.indica MMK ca prima intentie,combinata in unele situatii cu histerectomie totala pe cale vaginala sau abdominala Dupa 1961 se tinde ca operatia MMK sa fie inlocuita cu colposuspensia tip BURCH pentru a evita osteita retropubiana Prima alegere in experienta clinica a spitalului John Hopkins este plicatuta suburetrala tip KELLY,plasand suturi pe intreaga zona suburetrala si folosind o semibursa sub jonctiunea uretro-vezicala(8).Rata de succes a fost 80% in primul an cu scaderea acestui procent pe masura trecerii timpului.In unele cazuri autorii au folosit de la inceput o operatie tip sling cu plicatura subvezicala(8) Operatia MMK a fost folosita ca prim procedeu in caz de patologie intrabdominala,pentru a evita o interventie suplimentara vaginala.In caz de esec sau recidiva a MMK,autorii practica o operatie tip sling(8). TEHNICA tip PEREYRA pe cale vaginala combinata cu calea abdominala extraperitoneala,care abordeaza colul vezical pe cale transvaginala ni se pàre mai simpla si eleganta.Descriem pe scurt timpii operatori in varianta nostra de tehnica. INainte de a incepe operatia se introduce in vezica transuretral o solutie diluata de albastru de metile 1% care apoi se evacuaeaza,Am observat ca este extrem de uitila in cazul producerii unei solutii de continuitate urinara ,caz in care apare o coloratie albastra la locul respectiv,unde se va efectua sutura ulterioara. Descruerea operatiei: Operatorul se plaseaza iin pozitie sezanda intre picioerele pacientei in pozitie ginecologica si efectueza o incizie mediana vaginala nivelul jonctiunii uretro-vaginale. Perforarea fasciei endopelvice si patrundera in spatiul lui RETZIUS retro simfizar de jos in sus ,prin decolate cu degetul mic(deoparte si de alta a uretrei) Ajutorul plasat la stanga bolnavei efectueza doua mici incizii transversale paramedianela subiectii slabi sau o singuts incizie la subiectii obezi,la 1-2 cm deasupara simfizei pubiene,pana la teaca dreptilor abdominali. Printr-o butoniera la acest nivel se trece instrumentul propuce de noi ce consta intr-un histrometru flexibil de aluminiu la care s-a practicat un orificiu oval la cativa mm de varf .Acest orificiu centreaza o zona care a fost aplatizata pe o lungime de aprox 1cm.La penetrarea spatiului instrumentului prin fascia endopelvica se simte ca un pocnet in mana operatorului.De acum sunt 2 variante. sau se trece acest instrument,incarcat cu un fir,de sus in jos,retropubian si paravezical pana intalneste degetul mic al operatorului si se plaseaza cate un fir la dreapta sau la stanga jocntiunii uretro-vezicale cu un ac obisnuit,,apoi se readuce acelasi capat al firului la nivelul tecii dreptilor abdominali prin extragerea instrumentulul sau se plaseaza firul de ancoraj parajonctional si apoi se incarca ambele capete ale firului prin orificiul intrumentului care este suficent de larg pentru aceasta manevra extragandu-le odata cu instrumentul la nivel abdominal.